Ingen havde opdaget, at der på kvindens medicinkort var en fejl, der betød, at hun fik den forkerte dosis medicin.
Desværre er fejlen langt fra enestående. Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed døde der sidste år 35 personer af medicinfejl, og næsten tusind blev alvorlig skadet.
Men mørketallet er langt højere.
Det anslås, at omkring 3.500 dør årligt, og at hver tiende hospitalsindlæggelse kunne være undgået med korrekt medicinering.
Særligt de ældre på plejehjem og i hjemmeplejen er udsatte, fordi sundhedsassistenterne ofte er travle og ikke har det store medicinkendskab.
Hændelserne kunne undgås, hvis plejepersonalet fik vejledning og hjælp fra apotekets farmaceuter, der er eksperter i medicinens virkning på kroppen. I Københavns Kommune gennemgik apotekere for nogle år siden mere end 1.800 plejehjemsbeboeres medicin.
Det førte til mange ændringer til gavn for de ældre. Lignende erfaring har man gjort i andre kommuner.
Nogle steder på forsøgsbasis og andre steder med faste samarbejder mellem apotek og kommune.
Men vi er langt fra i mål. Derfor en stilfærdig appel: brug nu apotekerne i hele landet. Alle borgere har krav på større tryghed, når det gælder deres medicinforbrug.
Alle borgere har krav på større tryghed, når det gælder deres medicinforbrug.