Sundhedsministeriet har med brev af 7. juli 2022 sendt udkast til ændring af autorisationsloven, sundhedsloven, lægemiddelloven og apotekerloven i høring.

Lovudkastet indebærer blandt andet, at:

  • Der indføres et forbeholdt virksomhedsområde for autoriserede sygeplejersker, og jordemødrenes forbeholdte virksomhedsområde udvides.
  • Det forbydes apotekere at drive virksomhed som sygeplejerske eller jordemoder.
  • Sygeplejersker og jordemødre omfattes af samme regler om tilknytning til lægemiddel- og medicovirksomheder, som gælder for læger, tandlæger, apotekere og behandlerfarmaceuter.

Apotekerforeningens sammenfattende bemærkninger

Danmarks Apotekerforening takker for muligheden for at kommentere lovudkastet.

Lovudkastet udmønter dele af den brede politiske aftale fra foråret 2022 om en sundhedsreform. Det fremgår blandt andet af denne aftale, at man er enige om at give sygeplejerskerne mulighed for selvstændigt at udføre bestemte opgaver, som i dag er forbeholdt læger, ligesom man er enige om at udvide jordemødrenes nuværende virksomhedsområde.

Apotekerforeningen skal sammenfattende tilkendegive, at foreningen støtter en øget fleksibilitet i opgaveløsningen på sundhedsområdet med henblik på en hensigtsmæssig anvendelse af ressourcer inden for sundhedssektoren, herunder sygeplejerskers og jordemødres kompetence.

En sådan opblødning vil både kunne sikre en bedre ressourceanvendelse i sundhedssektoren og vil kunne øge robustheden, når flere faggrupper kan deles om en given opgave. Med den nuværende store mangel på arbejdskraft på blandt andet læger, sygeplejersker og jordemødre – som ikke ser ud til at blive lettet foreløbig – vil det imidlertid være relevant at inddrage nye faggrupper i opgaveløsningen på relevante områder.

I aftalen om en sundhedsreform er der lagt op til også at se på en udvidelse af apotekernes rolle i det nære sundhedsvæsen. Der er nedsat en hurtigt arbejdende arbejdsgruppe, der skal se på hvilke opgaver, apotekerne med fordel kan varetage.

Arbejdsgruppens anbefalinger skal foreligge primo 2023.

Apotekerforeningen finder det imidlertid naturligt at benytte denne lejlighed til allerede nu at udvide den i lovudkastet foreslåede øgede fleksibilitet til også at omfatte apotekernes faguddannede personale (farmaceuter og farmakonomer) for så vidt angår visse opgaver, der i dag udføres/kan udføres på apotekerne efter delegation fra en læge.

Konkret foreslår Apotekerforeningen, at der på nuværende tidspunkt indføres en opgavespecifik autorisation for farmaceuter og farmakonomer på apotek til at udføre følgende opgaver:

  1. Iværksætte og udføre vaccination med vacciner, der indgår i offentlige vaccinationsprogrammer (pt. influenza, covid-19 og pneumokok )
  2. At udtage kapillærblodprøver i forbindelse med screeninger for fx kolesterol, HbA1c, COVID-19 antistof
  3. At udføre test med anvendelse af medicinsk udstyr som eksempelvis, Strep-A test, COVID-19 antigentest eller PCR-test for COVID-19.

Apotekerforeningen foreslår endvidere, at apotekernes behandlerfarmaceuters virksomhedsområde udvides til at opstarte behandling af øjenbetændelse og børneorm.

Erfaringerne viser, at netop apotekernes nærhed og lette tilgængelighed for mange borgere gør det attraktivt at benytte apotekernes tilbud om visse vaccinationer og tests. Apotekerne har fx de seneste år spillet en stigende rolle i blandt andet udbredelsen af influenzavaccination til den danske befolkning i overensstemmelse med national målsætning herom.

Ændringer som foreslået på de nævnte områder vil kunne sikre en mere effektiv anvendelse af de i forvejen knappe ressourcer i det nære sundhedsvæsen.

Ovenstående uddybes i det følgende.

Afslutningsvis knyttes enkelte konkrete bemærkninger til lovudkastet.

Apotekerforeningens uddybende bemærkninger

Indførelsen af et forbeholdt virksomhedsområde for sygeplejersker indebærer med forslaget blandt andet, at sygeplejersker får mulighed for selvstændigt, på eget initiativ og ansvar at udføre bestemte opgaver, som i dag er forbeholdt læger, og som sygeplejersker i dag udfører efter delegation fra en læge.

Der er i lovudkastet defineret de områder, som foreslås omfattet af det forbeholdte virksomhedsområde for sygeplejersker. Det omfatter blandt andet ordination og anvendelse af influenzavaccinationer, stivkrampevaccinationer og pneumokokvaccinationer.

Det fremgår af lovudkastets bemærkninger, at et forbeholdt virksomhedsområde for sygeplejersker efter Sundhedsministeriets opfattelse vil kunne bidrage til, at sundhedsvæsenet kan benytte sine ressourcer mest hensigtsmæssigt og med størst mulig fleksibilitet blandt andet ved, at rammerne understøtter, at medarbejdernes kompetencer og faglighed kommer bedst muligt i brug.

Danmarks Apotekerforening noterer sig, at der med lovudkastet åbnes for en vigtig udvikling, hvor man i en tid med pressede ressourcer fjerner unødige barrierer for en hensigtsmæssig nyttiggørelse af relevante kompetencer i sundhedssektoren.

Danmarks Apotekerforening støtter denne udvikling.

Apotekerforeningen finder samtidig, at det vil være både relevant og hensigtsmæssigt i samme forbindelse at fremme denne udvikling yderligere ved at udvide virksomhedsområdet for farmaceuter og farmakonomer på apotekerne.

Apotekerforeningen foreslår derfor, at farmaceuter og farmakonomer på apoteker - under visse betingelser - får en opgavespecifik autorisation til at ordinere/rekvirere vacciner (herunder også anafylakseberedskab) og udføre vaccinationer med vacciner, der indgår i de offentlige vaccinationsprogrammer (pt influenza, covid-19 og pneumokok). Forslaget omfatter vaccination af personer såvel inden for som udenfor de offentligt betalte vaccinationer på disse områder.

En opgavespecifik autorisation kendes allerede i dag fra behandlerfarmaceuten og giver god mening for faggrupper som farmaceuter og farmakonomer, hvor autorisation kun er relevant for afgrænsede opgaver på apoteket.

Mange apoteker har i en årrække tilbudt influenzavaccination og de seneste år også pneumokokvaccinationer. Under pandemien blev en række apoteker endvidere involveret i vaccination mod Covid-19.

Apotekerne begyndte at vaccinere i 2017/2018, hvor omkring 43.000 blev vaccineret mod influenza.

Herefter er antallet af influenzavaccinerede borgere på apotek steget:

  • 2018/2019: ca. 65.000
  • 2019/2020: ca. 120.000
  • 2020/2021: ca. 250.000
  • 2021/2022: ca. 367.000.

I 2021 blev der derudover vaccineret omkring 80.000 mod COVID-19 og 27.000 mod pneumokokker på apotekerne. I alt har apotekerne vaccineret 125.000 borgere mod Covid-19, og i alt vaccineret ½ mio. borgere i sæsonen 21/22.

Apotekerne har således spillet en stigende og betydningsfuld rolle i udbredelsen af vaccinationer på områder, hvor der er en væsentlig samfundsmæssig interesse i en så høj vaccinetilslutning som muligt. Dette sker ikke mindst som følge af apotekets nærhed til borgerne, hvor de – som hovedregel uden tidsbestilling - kan få den ønskede vaccination. Denne kanal har der, som det fremgår, i de senere år været en meget stor gruppe af borgere, der har ønsket at nyttiggøre.

Sundhedsøkonomisk vil det også være en fordel yderligere at nyttiggøre den vaccinationsinfrastruktur som apoteket udgør, idet det er en meget kosteffektiv løsning, fordi apotekerne alene honoreres for faktisk udførte vaccinationer. En evaluering af Englands Covid-19 vaccinationsprogram The rollout of the COVID-19 vaccination programme in England - National Audit Office (NAO) Report peger entydigt på, at omkostningen ved at vaccinere i vaccinationscentre – mod forventning - var godt 40 pct. højere end omkostningen hos læger og apoteker. Det er naturligvis vanskeligt at sige, om engelske og danske forhold kan sammenlignes én til én. Men analysen er tankevækkende, og det bør inspirere til en mere balanceret involvering af regionale centre, så man kan undgå (for megen) omkostningstung tomgang. Dermed vil man samtidig undgå, at det regionale sundhedssystem unødigt drænes for ressourcer til kerneopgaven på sygehuse og andre steder.

Vaccination på apotekerne sker i dag efter delegation fra en læge og på baggrund af et uddannelsesprogram godkendt af den delegerende læge. Apotekernes varetagelse af vaccinationer forudsætter dermed, at der kan indgås aftaler med læger om delegation af vaccinationsopgaven. Dette kan i sig selv være en komplicerende og uhensigtsmæssig barriere for apotekernes deltagelse i vaccinationsopgaver.

En opgavespecifik autorisation til visse vaccinationer mv. for farmaceuter og farmakonomer på apotek vil sikre borgerne en (fortsat) let tilgængelighed til disse vacciner.

En opgavespecifik autorisation vil endvidere sikre, at myndighedernes regulering af vaccinationsaktiviteter også omfatter vaccinationer på apotek, ligesom den opgavespecifikke autorisation vil kunne fratages en person, som ikke varetager opgaven tilfredsstillende.

Det er i samfundets interesse at opnå så høj tilslutning som muligt til vaccination de udvalgte vacinationsområder. Der er derfor ikke på dette område anledning til de misbrugsovervejelser, der er baggrunden for apotekerlovens § 3, hvorefter en apoteker ikke må udøve virksomhed som læge, og som skal imødegå en usaglig sammenblanding af økonomiske interesser mellem ordination og salg af lægemidler.

Ret til at foretage vaccination på apotek uden forudgående delegation fra en læge eksisterer allerede i en række andre europæiske lande. Det gælder apotekerne i Frankrig, Irland, Italien, Norge, Polen, Schweiz og UK. Irland er det land hvor apotekerne har længst erfaring med vaccination mod influenza, pneumokok og helvedesild – her har farmaceuterne selvstændigt vaccineret de sidste 10 år. I forbindelse med retten til selvstændigt at vaccinere følger også en ret til at rekvirere vaccinerne herunder anafylaksiberedskab. 

Apotekerforeningen er opmærksom på, at vaccination efter vaccinationsprogrammerne ud over de store grupper, der er inkluderet ud fra objektive kriterier som fx alder og profession, også omfatter en række nærmere bestemte risikogrupper, der kan være omfattet af programmet ud fra en lægelig vurdering. Ved en indførelse af en opgavespecifik autorisation bør der tages stilling til, i hvilket omfang disse personer kan vaccineres på apotek. Det skal her bemærkes, at en del af grupperne kan identificeres ud fra deres lægemiddelforbrug.

Med lovudkastet foreslår regeringen også, at sygeplejersker tillægges udtagning af kapillærblodprøver og veneblodprøver som forbeholdte virksomhedsområder.

Danmarks Apotekerforening finder, at det vil være naturligt, at apotekets faguddannede personale (farmaceuter og farmakonomer) kan opnå en opgavespecifik autorisation til udtagning af kapillærblodprøver i forbindelse med screeninger for fx kolesterol, HbA1c, COVID-19 antistof. I dag kan dette kun ske på delegation fra en læge. Erfaringer fra andre lande fx Frankrig, Irland, Sverige, UK viser, at apotekerne deltager i den form for screening.

Det samme gælder udførelse af test med anvendelse af medicinsk udstyr som f.eks. COVID-19 antigentest eller PCR-test for COVID-19. Dette er der erfaringer med fra apotekerne i fx Østrig, Belgien, Cypern, Tyskland, Irland, Holland, Rumænien, Sverige samt UK.

I lighed med de ovenfor nævnte vaccinationer vil en sådan udvidelse af apotekernes virksomhedsområde ikke indebære en potentiel risiko for, at apoteket fremmer et mersalg af lægemidler. En lægemiddelbehandling på baggrund af resultatet af en screening eller test vil på de nævnte områder således forudsætte en ordination fra en læge.

På den baggrund skal Danmarks Apotekerforening foreslå en ændring af eller tilføjelse til apotekerlovens § 3 og evt. § 12, således at disse bestemmelser ikke er til hinder for, at farmaceuter og farmakonomer på apotek under visse betingelser autoriseres til at udføre visse vaccinationer (pt. influenza, covid-19 og pneumokok), til at udtage kapillærblodprøver i forbindelse med screeninger for fx kolesterol, HbA1c, COVID-19 antistof samt til at udføre test med anvendelse af medicinsk udstyr som eksempelvis, Strep-A, COVID-19 antigentest eller PCR-test for COVID-19.

For vaccinationer med vacciner, der ikke indgår i offentlige vaccinationsprogrammer f.eks. rejsevaccination og vaccination mod helvedesild, bør det fortsat være muligt for en læge at delegere udførelsen af sådanne vaccinationer, således at disse kan gennemføres på apotek af farmaceuter og farmakonomer, som er uddannet hertil.

I lighed med forslaget om sygeplejerskers selvstændige virksomhedsområde vil varetagelse af opgaver på apotek på baggrund af en opgavespecifik autorisation skulle ske i henhold til og i overensstemmelse med faglige instrukser og med forbehold for apotekerens arbejdstilrettelæggelse og det ansvar, der påhviler denne. Det vil være apotekeren, der leder og fordeler arbejdet, herunder beslutter, hvilke enkeltpersoner der skal udføre vaccinationerne, udtage kapillærblodprøver og udføre visse test på apoteket, ligesom apotekeren skal sørge for, at personalet har gennemført og bestået den uddannelse, som er nødvendig for at varetage opgaven.

Det vil således være en forudsætning, at personalet har gennemgået og bestået en passende uddannelse for at kunne varetage opgaven. Det gælder allerede i dag for de farmaceuter og farmakonomer, der vaccinerer på apotekerne efter delegation fra en læge.

Det kan derfor i bemærkninger til en ændret § 3 og § 12 præcises, at apotekspersonalets ret/autorisation til at foretage vaccinationer forudsætter, at man har bestået uddannelse inden for de nævnte områder, ligesom det bør fremgå, at Sundhedsstyrelsen fastsætter regler for eksamen, herunder regler om niveau, indhold og varighed samt om udbud af uddannelsen. Dette svarer til hvad der gælder for autorisation som behandlerfarmaceuter.

Danmarks Apotekerforening bidrager meget gerne med information om indholdet af den vaccinationsydelse, der i dag udføres på apotekerne, herunder uddannelse, certificering og årlig recertificering.

Bemærkninger til lovudkastets enkelte bestemmelser

Danmarks Apotekerforening har i tillæg til ovenstående følgende konkrete bemærkninger til lovudkastet.

Efter den foreslåede bestemmelse i autorisationslovens §§ 54, 54a og 55, stk. 4 og 5 tillægges sygeplejersker og jordemødre ret til at ordinere og rekvirere visse lægemidler.

Af lovforslaget fremgår, at sygeplejersker gives mulighed for ordination og anvendelse af udvalgte antibiotika til lokalbehandling – herunder antibiotika til behandling af øjenbetændelse, samt ordination af lægemidler til børneorm. Apotekerforeningen har tidligere foreslået en udvidelse af behandlerfarmaceuternes virksomhedsområde til netop at opstarte behandlinger til de smitsomme sygdomme øjenbetændelse og børneorm. Da hensigten med lovens forslag er at øge tilgængeligheden til hurtig behandling af disse akutopståede og smitsomme sygdomme, foreslår Apotekerforeningen, at apotekernes behandlerfarmaceuter i lighed med sygeplejerskerne får denne mulighed. Mange borgere bruger apoteket, som den første kontakt til sundhedsvæsenet, når der opstår et akut behov for behandling med disse lægemidler. Tilgængeligheden til hurtig behandling fx aften og weekender øges for borgerne, hvis de kan få disse lægemidler ordineret på apoteket. Langt de fleste borgere har ikke en naturlig kontakt til en sygeplejerske, som kan ordinere disse lægemidler.

Danmarks Apotekerforening forudsætter, at der i Medicinpriser og FMK vil gennemføres en systemmæssig understøttelse af sygeplejerskers og jordemødres ret til at ordinere og rekvirere visse lægemidler, således at det ved log-in med egen autorisation kun er muligt at oprette ordination og udstede recepter på de lægemidler, der er omfattet af ordinationsretten, og således at der blokeres for oprettelse af recepter på lægemidler, der falder uden for sygeplejerskers og jordemødres ordinationsret. I modsat fald vil ændringerne være forbundet med væsentlige administrative konsekvenser for apotekerne. 

En sådan systemmæssig tilpasning bør efter Apotekerforeningens opfattelse præciseres i bemærkningerne, ligesom der skal foretages konsekvensrettelser i bekendtgørelsen for recepter og dosisdispensering, hvor også et ufravigeligt krav om elektronisk ordination bør fremgå.

Det bør herudover præciseres, at lægemidler til behandlingssteder, der ikke tilhører regionen, skal leveres af de private apoteker.

Efter den foreslåede bestemmelse i autorisationslovens § 54, stk. 5, skal sygeplejersken orientere patientens egen læge eller behandlende læge om ordinationer og behandlinger, som vedkommende har foretaget inden for det foreslåede virksomhedsområde. Formålet er, at lægen kan reagere ved at omgøre og indstille sygeplejerskens ordinationer og behandlinger, hvis lægen vurderer, at disse er uhensigtsmæssige. For de fleste af de aktiviteter, der er opregnet i lovforslaget, giver dette god mening. I forhold til vaccination vil der imidlertid ikke være tale om, at lægen efter en vaccination kan ændre ”behandlingen”. Det kan derfor overvejes, om det i forhold til vaccination vil være tilstrækkeligt at stille krav om, at vaccinationer registreres i Det Danske Vaccinationsregister.

Danmarks Apotekerforening lægger til grund, at vaccinationer foretaget af sygeplejersker også skal indberettes til Det Danske Vaccinationsregister. Det kan overvejes, om det vil være hensigtsmæssigt at præcisere dette i lovforslagets bemærkninger. Erfaringen fra apotekets vaccination mod influenza viser, at der kan være borgere, som allerede har modtaget fx en influenzavaccination hos lægen, men alligevel møder op på apoteket og ønsker at blive vaccineret. Det er derfor vigtigt, at alle, som foretager vaccinationer, registrer dette i registeret for at undgå utilsigtede hændelser i form af dobbelt vaccination.

Apotekerforeningen lægger endvidere til grund, at en læges indstilling af sygeplejerskens ordinationer og behandlinger skal være konkret og individuelt begrundet med udgangspunkt i den enkelte patient. Det bemærkes desuden, at det vil være relevant, at en sådan beslutning registreres vedrørende den enkelte patient, såfremt dette kan være relevant for andre sygeplejersker/behandlere at kende til i forbindelse med fremtidige behandlinger.

Endvidere bemærkes, at hvis en læges beslutning om fx at annullere en lægemiddelbehandling ordineret af en sygeplejerske, bør det være et krav, at den pågældende læge sikrer, at ordinationen annulleres i FMK. I modsat fald vil apoteket ikke have kendskab til lægens beslutning. Apoteket bør derfor fortsat kunne antage, at alle gyldige recepter i FMK kan udleveres til patienten. Dette kan hensigtsmæssigt præciseres i lovforslagets bemærkninger.

De foreslåede bestemmelser i lægemiddellovens § 39, stk. 3, nr. 13 og 14, indebærer blandt andet, at private virksomheder får mulighed for - uden Lægemiddelstyrelsens tilladelse - at foretage fordeling, opsplitning og udlevering af lægemidler til brug for henholdsvis sygeplejerskers behandling af patienter i eget hjem og til brug for jordemødres behandling af patienter.

Danmarks Apotekerforening noterer sig, at det fremgår af lovforslagets bemærkninger at ”private virksomheder” i § 39, stk. 3, nr. 13, omfatter virksomheder, som har sygeplejersker tilknyttet i f.eks. en hjemmesygeplejefunktion, mens ”private virksomheder” i § 39, stk. 3, nr. 14, omfatter private klinikker med jordemødre tilknyttet. Det kan overvejes, om denne afgrænsning bør præciseres i selve lovteksten.

Lægemiddellovens § 39, stk. 3, pkt. 13, vil i praksis genindføre de gamle medicinskabe i hjemmeplejen/på plejehjemmene, hvor lægemidlerne er til brug for flere patienter, Apotekerforeningen stiller sig stærkt tvivlende over for om det rent patientsikkerhedsmæssigt er den rigtige vej at gå. Opgørelser viser, at over halvdelen af de rapporterede utilsigtede hændelser fra kommunerne omhandler medicinfejl, hvorfor det er afgørende, at der stilles kompetence- og kvalitetskrav for at sikre patient- og lægemiddelsikkerheden ved genindførelsen af medicinskabe i ældreplejen. Det bør nøje overvejes, hvilke lægemidler det vil være hensigtsmæssigt at lade sygeplejersker ordinere fra et kommunalt medicinskab. Ligesom det vil være vigtigt at stille krav til indretning af medicinskabet/medicinrum for at undgå, at der kan ske forvekslinger.

Det fremgår af lovforslaget, at det ikke forudses at have økonomisk betydning for erhvervslivet m.v. Som det fremgår ovenfor, har apotekerne i de senere år opbygget en betydelig indsats i forhold til vaccination, hvor apotekerne i 2021 vaccinerede op mod ½ mio. personer mod hhv. influenza, covid-19, pneumokok m.v.

I det omfang sygeplejerskerne som følge af lovforslaget kommer til at varetage en større del af den samlede vaccinationsindsats, vil dette selvsagt have en negativ økonomisk betydning for apotekerne, der kan blive betydelig, hvis det er en større del af apotekernes samlede vaccinationsindsats, der herved flyttes ud af apotekerne. Effekten kan blive endnu større, hvis ændringen medfører, at sygeplejersker som alternativ til offentlig ansættelse etablerer egne private vaccinationsklinikker.

Det samme må formodes at gøre sig gældende for praktiserende læger og private vaccinationsklinikker.


Med venlig hilsen


Birthe Søndergaard


Sundhedsfaglig direktør