Q-møder: Fokus på utilsigtede hændelser

Hvordan kan den nye rapporteringspligt af utilsigtede hændelser (UTH’er) skabe fælles læring for apotekerne? Og hvorfor er det vigtigt, at apotekerne deltager aktivt i sagsbehandlingen af de hændelser, som de er involveret i? Det var blot nogle af de emner, som var på dagsordenen til de tre Q-møder, som er gennemført rundt om i landet i løbet af foråret.

De, samlet set, 129 deltagere - både apotekere, farmaceuter og farmakonomer fra landets apoteker - fik på møderne blandt andet besøg af de regionale risikomanagere. De gjorde deltagerne klogere på, hvordan den nye rapporteringspligt, som forventes at træde i kraft fra juli 2023, skal sikre, at der i højere grad end i dag skabes fælles læring i hele sundhedsvæsenet.

”UTH-systemet skal bruges til at lære af hinanden og til at dele viden og gode erfaringer. Det kan for eksempel være en hændelse, der er sket på dit eget apotek, og hvor I har fundet en god arbejdsgang, der skal medvirke til, at det ikke sker igen. Og det skal deles, så andre også kan få glæde af den viden. Læring af utilsigtede hændelser skal også ske på tværs i sundhedsvæsenet, så de øvrige aktører omkring patienten kan få gavn af rapporteringerne,” siger risikomanager i Region Syddanmark, Vibeke Overgaard Madsen.

Ens for alle
Med den nye rapporteringspligt bliver pligten ens for alle i sundhedsvæsenet, og ud over alvorlige og dødelige hændelser skal der fremover rapporteres utilsigtede hændelser, der er læringspotentiale i. Det betyder eksempelvis, at apotekerne fremover skal rapportere hændelser, som ud fra en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selv om konsekvensen for patienten ikke er - eller kunne have været - alvorlig eller dødelig.

Sammen med den nye rapporteringspligt er der også ændret i alvorlighedsklassifikationen, og for rapportørerne betyder det, at der både skal angives den faktiske konsekvens og den mulige konsekvens. Hændelserne vil derefter få en samlet patientsikkerhedsrisiko, der anvendes af risikomanagerne i sagsbehandlingen.

Nuancerne skal med
De regionale risikomanagere understregede, at det er vigtigt, at apotekerne svarer tilbage, når de modtager en sag om en utilsigtet hændelse i deres e-Boks. Ellers udebliver nuancerne.

”Måske lå fejlen alligevel ikke hos apoteket, men det afklares først, når apoteket fortæller deres side af sagen om den rapporterede hændelse. Hvis der ikke gives tilbagemeldinger til risikomanageren, får vi ikke det optimale ud af de rapporterede hændelser. En hændelse vil derved kun repræsentere rapportørens synsvinkel, og viden og læring går derved tabt eller forbliver på det enkelte apotek. Det er meget ærgerligt,” siger Vibeke Overgaard Madsen.

Se mere på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, hvor der findes materiale fra et nyligt afholdt webinar om den ændrede rapporteringspligt.

Kontakt i øvrigt den regionale risikomanager ved spørgsmål eller andet.